La diplopia, difetto visivo della visione doppia, si verifica quando l’immagine di uno stesso oggetto appare sdoppiata in due immagini sovrapposte o affiancate.
Ne abbiamo parlato in modo approfondito nel precedente articolo, “Diplopia: il difetto della visione doppia”.
Nell’articolo che segue affrontiamo l’argomento focalizzando l’attenzione sulla diplopia causata dalle lesioni dei nervi cranici oculomotori.
I nervi cranici oculomotori: cosa sono
I nervi cranici che regolano la motilità oculare estrinseca sono, appunto, i nervi cranicioculomotori.
Questi permettono e coordinano i movimenti degli occhi, la dilatazione della pupilla e la convessità del cristallino e sono:
- 3° (o nervo oculomotorio).
- 4° (o nervo trocleare).
- 6° (o nervo abducente).
Una lesione di tali nervi può provocare paralisi degli stessi con sintomi, cause e cure differenti a seconda del nervo interessato e dell’entità della paralisi.
Le patologie associate alla paralisi nei nervi oculomotori sono molteplici.
Le lesioni dei nervi oculomotori
Le lesioni che causano le paralisi dei nervi oculomotori possono localizzarsi in qualsiasi punto delle vie anatomiche.
Possono, inoltre, manifestarsi paralisi di un singolo nervo o di più nervi oculomotori, isolate o associate ad altri segni e/o sintomi neurologici.
La lesione di uno o più nervi oculomotori provoca lo strabismo paralitico, con un disallineamento dell’occhio affetto nel senso opposto a quello del muscolo ipofunzionante.
Il sintomo è rappresentato dalla diplopia, che consiste nella percezione visiva di due immagini di un unico oggetto che si sta osservando.
Queste immagini, a seconda della malattia o dal deficit del nervo o del muscolo oculare che ha causato la diplopia, possono esser viste:
- una accanto all’altra (diplopia orizzontale).
- Una sopra all’altra (diplopia verticale).
- Oblique l’una rispetto all’altra (diplopia diagonale).
Molto spesso la persona riferisce visione non nitida e/o confusione.
Quando è interessato il 3° nervo cranico può associarsi ptosi, ovvero abbassamento della palpebra, e midriasi, ovvero la dilatazione della pupilla.
Le cause della paralisi dei nervi oculomotori
La causa della paralisi dei nervi oculomotori può essere di natura:
- microvascolare/ischemica (patologie del sistema cardiovascolare e diabete).
- Infiammatoria, demielinizzante, traumatica (trauma chirurgico o trauma cranico).
- Compressiva (neoplasia o aneurisma).
- Causata dalla miastenia gravis.
Paralisi dei nervi oculomotori: la diagnosi
La diagnosi è clinica e si fonda sulla raccolta dell’anamnesi ponendo alcune domande:
- Soffre di qualche malattia, ad esempio è diabetico, iperteso, …?
- Assume farmaci?
- Da quanto tempo vede doppio?
- Se osserva un oggetto, le due immagini di quell’oggetto le vede accanto, una sopra l’altra o oblique?
- Se copre un occhio, il disturbo scompare?
- Ha dolore agli occhi? Se si, il dolore compare muovendo gli occhi od è costantemente presente?
- Ha altri disturbi (nausea, diarrea, confusione mentale, debolezza, vertigini, cefalea, formicolii, , …)?
- Ha recentemente perso peso senza causa apparente?
Oltre all’anamnesi si esegue lo studio della motilità oculare estrinseca, lo schermo di Hess-Lancaster e una valutazione neurologica completa.
La paralisi del 3° nervo cranico: oculomotore
La paralisi del 3° nervo cranico provoca un quadro caratterizzato dall’improvvisa comparsa di caduta della palpebra superiore, la ptosi da un lato, spesso accompagnata da dolore oculare e mal di testa.
La ptosi evita la visione doppia e i conseguenti disturbi dell’equilibrio.
Alzando la palpebra con un dito, la diplopia è quasi sempre presente.
Questo perchè l’acuità visiva è invariata e l’occhio affetto è posizionato più in basso e all’esterno (ipoexotropia) con angolo variabile nelle diverse posizioni di sguardo (strabismo incomitante, divergente e verticale).
Le limitazioni a muovere l’occhio in alto (elevazione), in basso (depressione) e verso il naso (adduzione) sono evidenti, a causa del deficit di azione, totale o parziale, dei muscoli retti mediale, superiore ed inferiore.
La pupilla può essere perfettamente normale oppure completamente dilatata e priva di risposta allo stimolo luminoso (midriasi non reattiva).
In questo caso l’accomodazione è bloccata e quindi la visione per vicino senza occhiali, nei soggetti giovani, sfocata.
La paralisi del 4° nervo cranico: trocleare o patetico
Il nervo trocleare è un nervo motore che ha come funzione quella di abbassare l’occhio, soprattutto in adduzione, quando cioè l’occhio guarda verso il naso, e la funzione di intorsione del muscolo grande obliquo.
Il paziente affetto da paralisi del 4° nervo cranico si presenta accusando l’improvvisa comparsa di diplopia verticale e torsionale, obliqua.
E’ particolarmente evidente quando guarda in basso e verso il naso, alla lettura e scendendo le scale per esempio, ed adotta una posizione anomala del capo tipica.
Il paziente inclina la testa dalla parte opposta al muscolo grande obliquo paretico con il mento abbassato.
L’acuità visiva non è mai interessata e il dolore è rarissimo.
Nelle paralisi bilaterali del IV, si osserva un lieve strabismo verticale che si riduce facendo guardare dal lato opposto alla sede della lesione.
Paralisi del 6° nervo cranico: abducente
Il 6° paio di nervi cranici agisce sul muscolo retto laterale dell’occhio dello stesso lato, incaricato di abdurre, ovvero ruotare il bulbo verso l’esterno.
I pazienti affetti da paralisi dell’abducente, tipicamente anziani con storia d’ipertensione arteriosa e/o diabete, presentano un improvviso strabismo convergente in posizione primaria e diplopia orizzontale.
La diplopia aumenta quando l’occhio paretico guarda lontano e guardando a destra o a sinistra.
Il trattamento della diplopia
Il trattamento dipende dall’eliminazione della causa che ha generato la paralisi.
Solitamente la prognosi è buona nelle paralisi di origine microvascolare e di natura infiammatoria.
Nei quadri clinici in cui la diplopia è costante e cronica è possibile trattarla con la somministrazione locale di tossina botulinica, con l’utilizzo di lenti prismatiche o con la correzione chirurgica dello strabismo.
Dott.ssa Sara Toma – Ortottista a Milano
[Fonte: Dossiersalute.com]